La médication et les traitements remboursables
PERTE DE POIDS : MÉDICAMENTS REMBOURSABLES
Lussier et Accès Toyota inc., CLP 328455-08-0709, 15 avril 2008, décision de Me Jean-François Clément
Un travailleur a subi une lésion professionnelle ayant entraîné de graves conséquences. Il a dû cesser toutes ses activités physiques et sportives et a pris du poids, passant de 200 à 300 livres.
Son médecin traitant lui a prescrit un médicament afin de l’aider à perdre du poids. La CSST a refusé de rembourser ce médicament mais le travailleur l’a quand même acheté et a ainsi pu maigrir jusqu’à un poids d’environ 200 livres.
La CLP est d’avis que le médicament a été prescrit en raison des conséquences de la lésion professionnelle. La perte de poids était nécessaire afin de minimiser les conséquences de cette lésion. Un travailleur peut obtenir le remboursement de médicaments prescrits non en lien direct avec le diagnostic principal de la lésion mais plutôt pour atténuer les conséquences découlant de la lésion.
CONDITION PERSONNELLE D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Nadeau et C & R Développement Inc., CLP 329784-07-0710, 15 août 2008, décision de Me Pierre Sincennes
Un travailleur est en droit de se faire rembourser le coût de médicaments prescrits pour une condition personnelle d’hypertension artérielle puisque la lésion professionnelle a aggravé la condition personnelle préexistante par la prise d’anti-inflammatoires et l’inactivité.
LES COÛTS RELIÉS À LA CULTURE DE LA MARIJUANA
Généreux et Hôtel Redo Senneterre, CLP 325779-08-0708, 8 octobre 2008, décision de Me Fernand Daigneault
Dans cette affaire, tous les traitements ont été envisagés pour un travailleur ayant gardé de graves séquelles suite à une lésion professionnelle mais le seul efficace était l’usage de la marijuana afin d’atténuer les symptômes.
Depuis plusieurs années, le travailleur possède une autorisation du gouvernement fédéral de possession de marijuana et une licence de production à des fins personnelles. Le travailleur a demandé à la CSST d’être remboursé pour l’ensemble des coûts reliés à la production de la marijuana, soit les instruments ser- vant à la production, les produits de nettoyage, les lumières, les dômes, la terre, les engrais, les ventilateurs, le système d’air conditionné et les coûts supplémentaires d’électricité. La CSST a refusé cette demande.
La CLP précise que dans la mesure où la marijuana est prescrite par un médecin et qu’elle fait l’objet d’une exemption à des fins médicales par Santé Canada, elle doit être considérée comme un médicament. Toutefois, le travailleur a droit au remboursement des coûts d’acquisition de la marijuana mais il n’a pas droit au remboursement des coûts de production puisqu’il peut obtenir la marijuana auprès de Santé Canada sans avoir à la produire lui-même.
La « Table des durées maximales de consolidation aux fins de l’application de l’article 329 de la LAMTP » scrutée à la loupe
Société de coopérative agricole des Appalaches et CSST, CLP 340820-03B-0802, 3 février 2009, décision de Me Robert Deraiche.
Dans cette affaire, une désimputation de 60 % a déjà été accordée à l’employeur par la CSST. L’employeur demande toutefois au Tribunal de conclure que son dossier financier ne soit imputé que de 10 %. Ce dossier a été choisi par la CSST pour défendre leur nouvelle « Table des durées maximales de consolidation aux fins de l’application de l’article 329 de la LAMTP » élaborée en avril 2007. Cette Table tient compte d’une nouvelle norme de chronicité ayant pour effet d’augmenter la période de durée maximale de consolidation d’une lésion et de diminuer le pourcentage de désimputation que l’employeur peut obtenir.
Malgré une preuve médicale importante de la part de la CSST, le Tribunal rejette tout de même l’application de cette Table aux motifs que celle-ci ne peut constituer à elle seule la réponse à donner aux demandes relatives à l’article 329 LATMP. Le Tribunal mentionne en effet que l’on doit aussi obligatoirement tenir compte du genre de handicap et de son incidence sur le mécanisme de production de la lésion professionnelle. L’utilisation de cette Table est donc accessoire.
La CSST a décidé, dans l’élaboration de cette Table, de retenir comme principe la notion de chronicité pour fixer la durée maximale acceptable de consolidation d’une lésion. Or, le Tribunal ne considère pas justifié de retenir cette notion puisque cela aurait pour effet de priver presque tous les employeurs d’obtenir un partage de coûts.
Le Tribunal considère aussi que chaque dossier doit être traité comme un cas d’espèce.
Le Tribunal mentionne toutefois qu’il y avait effectivement lieu de réviser la grille existante qui ne l’avait pas été depuis 25 ans. La notion de durée maximale de consolidation doit cependant être écartée pour retenir celle de la durée normale de consolidation d’une lésion.
Ceci étant, en vertu de la preuve apportée dans ce dossier, une désimputation de l’ordre de 90% au dossier financier de l’employeur a été accordée.
La CSST doit-elle rembourser les interventions en clinique privée ?
Fortin et Gestion Berthelot Inc., CLP 290718-62A-0605, 26 mai 2008, décision deMe Santina Di Pasquale
Le travailleur a subi une chirurgie dans une clinique privée pratiquée par un médecin qui ne participe plus au régime public d’assurance-maladie. La CSST a refusé de rembourser le travailleur pour les frais de la chirurgie au coût de 5 575 $.
L’obtention des services d’assistance médicale du secteur privé est une nouvelle réalité qui n’avait sûrement pas été envisagée lorsque la loi a été adoptée en 1985. La CLP a tenté au fil des années d’interpréter les dispositions de loi de façon à ce qu’elles tiennent compte des nouvelles réalités. Ainsi, le travailleur a droit au remboursement des coûts de l’assistance médicale même s’il a choisi le secteur privé plutôt que le régime public d’assurance-maladie. Quant au montant du remboursement, la CLP précise que le montant total de la facture est remboursable puisqu’au moment où le travailleur a subi l’intervention, l’orientation de la RAMQ concernant le coût d’une telle chirurgie n’avait pas encore été adoptée et la CLP n’a pas à la considérer.
Nadeau et C&RDéveloppement Inc., CLP329784-07-0710, 15 août 2008, décision deMe Pierre Sincennes
La CLP a conclu qu’un travailleur ayant choisi de recevoir des injections de cortisone en clinique privée a droit au remboursement des frais selon le montant fixé au tarif de la RAMQ. Un travailleur peut choisir de recevoir les soins et traitements par un médecin en clinique privée mais le coût à être assumé par la CSST ne peut dépasser la limite fixée par la RAMQ.
Obérer injustement suite à l’ajout rétroactif d’un nouveau diagnostic par la CLP
Concordia Construction Inc., CLP 290622-03-0605, 8 avril 2008, décision de Me Alain Suicco
• 15 juillet 1998 : accident de travail causant une lombalgie sévère et une contusion dorso-lombaire;
• 9 février 1999 : lésion consolidée sans atteinte permanente ni limitation fonctionnelle par le BEM (le travailleur conteste cette décision);
• 10 février 2001 : réclamation pour une récidive, rechute ou aggravation;
• 22 novembre 2002 : la CLP détermine qu’il n’y a pas de rechute mais que le 15 juillet 1998, le travailleur s’est infligé une sacro-iliite, en plus de la contusion dorso-lombaire, la sacro-iliite n’était pas consolidée lorsque le BEM a examiné le travailleur le 9 février 1999;
• 24 février 2003 : dans la décision du 22 novembre 2002, la CLP détermine que la sacro-iliite a été consolidée le 24 février 2003 avec une atteinte permanente et des limitations fonctionnelles;
• juillet 2004 : un emploi convenable est déterminé par la CSST.
L’employeur demande à la CLP de déclarer qu’il a été obéré injustement puisque si le diagnostic de sacroiliite avait été reconnu dès 1998, la détermination d’un emploi convenable aurait eu lieu bien avant juillet 2004.Ainsi, la pleine IRR n’aurait pas été versée au travailleur durant une période de presque cinq années. La CLP considère que la décision tardive de reconnaître la sacro-iliite droite a ajouté des frais importants au dossier financier de l’employeur. Elle conclut que l’IRR versée entre le 9 février 1999 et le 10 février 2001, date de la réclamation pour la rechute, récidive ou aggravation alléguée, ne doit pas être imputée au dossier financier de l’employeur.
La production de dossiers médicaux dans le cadre d’une demande de partage de coûts
Ville de Trois-Rivières et Massicotte, CLP 313488-04-0703, 21 avril 2008, décision de Me Diane Lajoie
L’employeur a déposé une requête afin d’ordonner au travailleur de fournir la liste des établissements de santé, cliniques médicales, médecins et professionnels de la santé qu’il a consultés pour tout problème de nature psychologique. L’employeur contestait une décision déclarant qu’il devait supporter la totalité des coûts des prestations reliées à la lésion professionnelle pour laquelle un diagnostic d’état de stress post-traumatique chronique avec symptômes dépressifs associés était retenu.
Sans une preuve médicale probante quant aux antécédents psychologiques, l’employeur n’est pas en mesure de démontrer un handicap et d’obtenir un partage des coûts. La CLP indique qu’une personne qui invoque son état de santé pour avoir droit à un bénéfice de la loi renonce implicitement à la confidentialité de son dossier médical et au respect de sa vie privée. La renonciation implicite à la confidentialité est aussi applicable au dossier détenu par un psychologue même si celui-ci n’est pas un professionnel de la santé au sens de la loi.
Le dossier que l’employeur possède indique que le travailleur a éprouvé des problèmes psychologiques dans le passé. Ainsi, la requête de l’employeur ne constitue pas une pure partie de pêche.
Négligence grossière et volontaire : omission par un travailleur de mentionner ses limitations fonctionnelles à l’embauche et non-respect de celles-ci
Olymel et Lebreux, CLP 319399-62-0706, 4 août 2008, décision de Me Marlène Auclair
L’employeur soutient que la blessure subie par le travailleur n’est pas une lésion professionnelle puisqu’elle est survenue uniquement à cause de la négligence grossière et volontaire dont a fait preuve le travailleur en acceptant un emploi incompatible avec les limitations fonctionnelles qu’il conservait d’une lésion professionnelle antérieure.
La notion de négligence grossière et volontaire implique un élément de témérité ou d’insouciance déréglée du travailleur eu égard à sa propre sécurité et non pas seulement un comportement imprudent ou une erreur de jugement. La prévisibilité des conséquences du geste posé doit être appréciée. Lorsqu’il est manifeste que le geste risque en lui-même d’entraîner des conséquences fâcheuses graves, cela constitue une négligence grossière. En l’espèce, le travailleur admet que les tâches qu’il effectuait chez l’employeur ne respectaient pas ses limitations. Il sait pertinemment que l’employeur ne l’aurait pas embauché en sachant qu’il devait poser environ 400 fois par jour des gestes contrevenants à d’importantes limitations fonctionnelles.
La CLP est d’avis que le fait pour un travailleur de ne pas respecter ses limitations fonctionnelles constitue une négligence grossière et volontaire. En l’espèce, la négligence du travailleur constitue l’unique cause de l’accident. Ainsi, la blessure du travailleur ne constitue pas une lésion professionnelle.
LES ACTUALITÉS
Du côté de la CLP
Depuis le 31 août 2008, Me Jean-François Clément occupe le poste de président et juge administratif en chef de la CLP. Selon le site Internet de la Commission, Me Clément « souhaite que la Commission arrive à fermer annuellement autant de dossiers qu’elle en reçoit, tout en réduisant les délais ». On y mentionne que plusieurs moyens sont envisagés afin d’atteindre cet objectif, soit :
• n’accorder de remises que pour des motifs sérieux;
• augmenter le nombre de dossiers au rôle;
• organiser des blitz pour fermer le plus grand nombre possible de dossiers.
Nous soulignons également que, depuis mars 2008, il est possible d’accéder au rôle de la CLP, aux dates d’audition des dossiers à partir du site Internet de la CLP. Afin de vous assurer que toutes les auditions sont bien à votre agenda et que vous avez mandaté vos procureurs, vous pouvez mettre le nom de votre entreprise ou établissement dans la case appropriée et effectuer une recherche.
